Анапластический рак щитовидной железы

Опухоль этого типа состоит из низкодифференцированных клеток, утративших свою специализацию. Размножение у них скоростное и бесконтрольное, поэтому новообразование за считанные недели распространяется за пределы железы.

Этот тип занимает всего 0,5-2% от всех случаев рака щитовидной железы. Он развивается в старшем возрасте, после 65 лет. Соотношение женщин и мужчин (по разным данным) 3:1 или 2:1. В США ежегодно диагностируется около 1000 анапластических карцином щитовидки. В последние годы идет тенденция к снижению заболеваемости, на фоне увеличения количества пациентов с другими формами рака железы.

Причины развития

На сегодняшний день до конца не известно, почему развивается анапластический рак щитовидной железы. Некоторые исследователи утверждают, что опухоль является одной из стадий папиллярного рака. К факторам риска относят дефицит йода в регионе и эндемический зоб, радиоактивное излучение.

В последние годы стали появляться сообщения о генетической предрасположенности. Выявлены онкогены C-myc, H-ras, Nm23, изменения в локусах, кодирующих ряд белков (например, BRAF). Значение наследственности продолжает изучаться.

Классификация

По системе TNM:

• IVa (10%) – опухоль ограничена железой
• IVb (40%) – распространяется на соседние структуры, лимфоузлы
• IVc (50%) – метастазы в отдаленные органы
• Гистологическая:
• Гигантоклеточный, с типичными кальцификатами внутри.
• Веретеноклеточный (веретенообразный)
• Сквамозный (плоскоклеточный)
• Малоклеточный. Характеризуется интенсивным ростом, инфильтрацией раковых клеток в смежные ткани, инфарктами и диффузными кальцификатами в опухоли.

Чистые формы встречаются редко. Чаще диагностируются смешанные, со всеми типами клеток.

Симптомы

В начальной стадии течение бессимптомное. Один из первых признаков – быстро увеличивающееся новообразование на шее. За 3-6 дней оно может вырасти вдвое.

При пальпации обнаруживают плотную малоподвижную опухоль с неровной поверхностью, спаянную с близлежащими органами.

Параллельно возникают:

• Чувство сдавливания шейной области
• Затрудненное дыхание (особенно в положении лежа)
• Проблемы при глотании
• Хриплый голос
• Навязчивый кашель
• Кровотечения из горла
• Субфебрильная температура или лихорадка
• Резкое ухудшение самочувствия
• Постоянные боли

Клиника нарастает стремительно. Проникновение опухоли в трахею и пищевод может вызвать профузное кровотечение, прорастание в гортань или возвратный нерв – паралич голосовых связок с полной потерей голоса, дисфагией.

Проявления, связанные с метастазами:

• В легкие (кашель, воспаление, кровохарканье)
• Кости (резкие боли, патологические переломы)
• Мозг (мигрени, нарушения координации движений, рвота центрального генеза, нарушения сознания)

Диагностика

Обследования при анапластическом раке щитовидной железы:

• УЗИ. Выявляет опухоль, она выглядит как гетерогенное или гипоэхогенное образование, с неровными «рваными» краями, неправильной формы.
• Биопсия тонкой иглой определяет тип карциномы, процедура контролируется на УЗИ.
• КТ, МРТ, ПЭТ-томография. Способы точного определения границ новообразования, степени его проникновения в соседние структуры, состояния лимфатических узлов.
• Рентгенография грудной клетки для выявления метастазов в легкие.

Лабораторные исследования не дают достаточной информации. Поскольку клетки щитовидной железы при анапластическом раке перестают выполнять свою функцию, уровень тиреоидных гормонов нормальный или незначительно снижен.

Разрабатывается молекулярное тестирование, помогающее уточнить диагноз и улучшить результаты лечения. Например, при наличии мутаций TSC1 и ALK злокачественные клетки становятся чувствительными к препаратам эверолимус и кризотибин. Но широкого распространения диагностика пока не получили. Анализ занимает несколько недель, критически важных для будущего пациентов.

Дифференцировка анапластической карциномы проводится с такими состояниями:

• Папиллярный и фолликулярный рак
• Доброкачественный узел
• Эндемический зоб
• Гипертиреоз и тиреотоксикоз
• Гипотиреоз
• Карцинома паращитовидных желез
• Лимфома
• Острый тиреоидит

Быстрый рост опухоли приводит к тому, что даже в передовых медицинских центрах у половины пациентов уже на первом визите обнаруживается распространение процесса на другие органы и системы.

Лечение

Этапы лечения:

• Хирургия
• Радиотерапия
• Химиотерапия
• Паллиативная помощь

Хирургическое лечение

Успешную операцию можно сделать лишь на стадии IVa и частично IVb. Щитовидная железа удаляется, вместе с регионарными лимфоузлами. Если задействованы жизненно важные органы, вмешательство требует большого опыта и виртуозной техники хирурга. Но далеко не всегда опухоль можно полностью вырезать.

При неоперабельном раке и симптомах удушья показана трахеостомия. В отверстие вставляют специальную трубку, позволяющую пациенту дышать. Сейчас манипуляцию заменяют интервенционной бронхоскопией, лазерным лечением, которые дают меньше осложнений.

Радиотерапия

Радиоактивный йод не дает эффекта при анапластической карциноме щитовидной железы. Многие новообразования остаются резистентными и к внешнему облучению. Вместе с традиционными используются инновационные методики:

• Трехмерная радиотерапия (3DRT)
• Радиационная терапия модулированной интенсивности (IMRT)

Процедуры точнее определяют область облучения, направить источник на пораженные участки. Обычные курсовые дозы – 40 Гр, 3DRT – 4-70 Гр, IMRT – 39,9-60 Гр.

Увеличение продолжительности жизни фиксируется у пациентов без метастазов, получивших ≥50 Гр. В остальных случаях опухоль незначительно уменьшается. Применение лучевой терапии оправдано после хирургического лечения (для профилактики рецидива или неполном удалении злокачественного новообразования).

Химиотерапия

Достаточно эффективных схем применения химиопрепаратов не разработано. Химиотерапию назначают перед вмешательством, при больших размерах опухоли, а также после хирургического лечения.

Используются комбинации доксорубицина и цисплатина (карбоплатина). При добавлении 

вальпроевой кислоты, индуцирующей апоптоз, добиваются лучших реакций на терапию.

В Нидерландах проведено исследование, показавшее эффективность комбинации доксорубицина (вводится 3 раза в неделю) с ежедневным облучением 1,1 Гр. В США в 2018 году была утверждена схема с дабрафенибом и траметинибом для пациентов с мутированным BRAF V600E.

Итальянским ученым удалось добиться стабилизации у половины больных при использовании сорафениба. А во Франции в протоколы добавляли паклитаксел, что увеличило продолжительность жизни некоторых пациентов.

Паллиативная помощь и перспективы

Люди с анапластическим раком щитовидной железы требуют паллиативного лечения. Оно включает:

• Паллиативную химиотерапию и облучение
• Процедуры для облегчения состояния
• Уход

Прогноз при этой форме карциномы неблагоприятный. Большинство пациентов умирают на протяжении 6-12 месяцев, продолжительность жизни у некоторых не превышает 12 недель.

В Госпитале Ито (Япония, Токио) проанализировали выживаемость 100 пациентов с разными стадиями в течение года. Вот какие цифры у них получились:

• IVA - 72.7%
• IVB- 24.8%
• IVC - 8.2%

К сожалению, анапластический рак щитовидной железы рецидивирует. По статистике США, Израиля и ряда развитых стран на протяжении пяти лет шанс на жизнь есть лишь у 5-7% пациентов.

Анапластический рак щитовидной железы дает мало шансов пациенту. Но в ведущих мировых клиниках, в том числе израильских, проходят клинические испытания. Не стоит терять время, нужно вовремя обращаться к врачам специализированных центров с высокой квалификацией. Если они не смогут спасти жизнь, то хотя бы продлят ее и облегчат страдания. Паллиативная онкология и эндокринология в Израиле находится на очень высоком уровне. Есть шанс получить экспериментальное лечение.