Медуллярный рак щитовидной железы

Причины

Не найдено зависимости от радиации или питания. В 75% случаев – это спонтанные изолированные опухоли. Около 25% - наследственные (некоторые исследования подают цифры от 14% до 52%). Их связывают с прото-онкогеном RET в локусе 10q11.21, связанного с рецепторами тирозинкиназы. Он регулирует рост и пролиферацию С-клеток нервной трубки и других нейроэндокринных тканей.

• MEN II-A. Характеризируется триадой – двусторонний медуллярный рак (почти у 100% носителей до 20-30 лет), феохромоцитома, гиперпаратиреоз.
• MEN II-B. Рак щитовидки (у детей до 10 лет) и феохроцитома сочетаются с подкожными ганглионевромами, синдромом Марфана (арахнодактилия, искривления позвоночника, вдавленная грудь, готическое небо, плоскостопие, долихоморфное строение тела).

• NKX2-1 в 14q13.3. Кодирует белок-промотор тиреоглобулина.
• BRAF в 7q34. Отвечает за синтез серин/тиронин протеинкиназ, отвечает за дифференциацию.
• PTEN в 10q23.31. Супрессор канцерогенеза.
• HRAS в 11p15.5. Выявляется при онкологических патологиях, в том числе медуллярной карциноме.
• TP53 в 17p13.1. Кодирует белок p53, отвечающий за апоптоз, остановку клеточного цикла, его изменения запускают бесконтрольное деления.
• VEGFA в 6p21.1. Играет определенную роль в метастазировании.
• PTTG1 в 5q33.3. Активизируется при агрессивных типах, его нейтрализация приводит к уменьшению пролиферации, ген и протеин могут стать терапевтической мишенью.
• EGFR в 7p11.2. Ген рецептора трансмембранного гликопротеина, активности киназ. Индуцирует димеризацию рецепторов и автофосфорилирование тирозина, вследствие чего происходит активное деление клеток. В практику начали вводить ингибиторы EGFR.
• NFKB1 в 4q24. Контролирует транскрипцию, вызванную свободными радикалами, цитокинами, УФ-облучением, вирусными и бактериальными продуктами жизнедеятельности. Недавно была доказана роль гена в развитии рака щитовидной железы.
• ММР2 в 16q12.2. Прогностический маркер метастазов.
• Notch1 в 9q34.3. Относится к семейству трансмембранных белков, является супрессором опухолей.
• MTOR в 1p36.22. Служит мишенью FKBP12-рапамицина, обеспечивающего иммуносупрессию и торможение клеточного цикла. Протеин относится к киназам, регулирующим рост и выживание в ответ на повреждение ДНК свободными радикалами или голоданием. Активизируется при наличии RET.

Классификация

• Т1 – до 2 см (Т1а – до 1 см, Т1b – 1-2 см), не выходят за пределы щитовидки
• Т2 – 2-4 см, ограничена органом
• Т3 – Т3а (от 4 см, не выходит за границы) или Т3b (любого диаметра с экстратиреоидальным разрастанием.
• Т4 – новообразования за пределами капсулы
• Т4а – прорастает подкожные мягкие ткани - гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв
• Т4b – проникает в вертебральную фасцию, позвоночник, крупные сосуды, сонную артерию, средостенье.

• Nх – невозможно оценить
• N0 – интактные (N0а – гистологическое подтверждение, N0b – клиническое или рентгенологическое подтверждение)
• N1a – вовлечение передтрахеальных, передларенгиальных, средостенных узлов с одной или двух сторон.
• N1b – задействованы контрлатеральные или ретрофарингеальные лимфоузлы.

• М0 – нет
• М1 – есть

• I – Т1N0М0
• II – T2N0M0; T3N0M0
• III – T1-3N1aM0
• IVa – T4aN0-1M0; T1-3N1bM0
• IVb – T4bN0-1M0
• IVC – T1-4N0-1M1

Симптомы

Заболевание на начальных этапах протекает без особых проявлений. В дальнейшем симптоматика медуллярного рака щитовидной железы может быть обусловлена размерами, продукцией гормонов или метастазами.

• Узелок на шее
• Охриплость голоса, навязчивый кашель, кровохарканье если она задевает гортань или возвратный нерв
• Трудности при глотании

С-клетки отвечают – за продукцию кальцитонина, снижающего кальций в крови. В небольших количествах они вырабатывают серотонин, вазоактивный интестинальный пептид, меланин, простагландины и даже кортикостероиды.

• Карциноидных – покраснения лица, тяжелая диарея, одышка и астматические приступы
• Кушинга – одутловатость лица, откладывание жира на туловище, нарушения репродукции, повышенное давление.

Метастазы появляются в печени, легких, скелете, надпочечниках и мозге. Они проявляются:

• Тяжестью в правом подреберье, желтухой
• Кашлем, субфебрилитетом, хрипами
• Болями в костях
• Мигренями, головокружением, рвотой, обмороками

Диагностика

• Биопсию и гистологию
• Генетическое тестирование
• Ультразвук
• КТ
• МРТ
• ПЭТ-сканирование

Кальцитонин и карциноэмбриональный антиген

Если гормон выше 100 пг/мл, диагноз ставят со 100% достоверностью. Для получения более точных результатов стимулируют его синтез пентагастрином. Высокие показатели свидетельствуют о вовлечении лимфоузлов и метастазах, возможных рецидивах.

Биопсия

Тонкоигольная биопсия позволяет сделать цитологию и точно установить диагноз медуллярного рака щитовидной железы. Полученный материал осматривают под микроскопом. Видны округлые или овальные клетки, с большими ядрами, окруженные амилоидом.

Генетическое тестирование

УЗИ

КТ и МРТ

ПЭТ-сканирование

Лечение

Терапия состоит из:

• Оперативного этапа
• Облучения
• Таргетных методов
• Химиотерапии

Хирургия

• Тотальная тиреоидэктомия (на начальных этапах удаляют половину или оставляют небольшой объем ткани у шейки).
• Ревизия и удаление пораженных лимфоузлов.
• Аутотрансплантация паращитовидных желез.
• При необходимости – наложение трахеостомы.

Облучение

Облучение показано, если во время операции не удалось высечь весь орган или процесс распространился на соседние структуры. Радиоактивный йод не дает эффекта, так как С-клетки его не накапливают. Используется внешнее облучение.

Ингибиторы тирозинкиназы

• Вандетаниб (Капресла). Подавляет RET-ассоциированную киназу, рецептор эпидермального и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFR). Принимается перорально, в средней дозе 300 мг/сутки.
• Кабозантиниб (Кабометикс). Ингибирует тирозинкиназу и RET- рецепторную киназу, а также рецептор роста гепатоцитов MET і VEGFR-2. Средняя доза – 140 мг/сутки.

Химиотерапия

Прогноз и профилактика

• Степень распространения
• Состояние лимфоузлов и наличие метастазов
• Полноценность резекции

• Пожилой возраст
• III-IV стадия
• Повторное вмешательство
• MEN II-B