Фолликулярный рак щитовидной железы

Дифференцированная форма считается относительно благоприятной. Продолжительность жизни при фолликулярном раке щитовидной железы одна из самых больших. Около 95-97% в ближайшие 5 лет после установления диагноза остаются здоровыми.

Пациенты с такой патологFollikuljarnyj_rakией занимают второе место среди тех, кто обращается в больницы для лечения рака щитовидной железы. Всего от 10% до 20% карцином органа фолликулярные.

Средний возраст при первичной диагностике – 49 лет, диапазон составлять 15-84 года. У стариков эта разновидность встречается чаще, чем папиллярная. Соотношение женщин и мужчин – 4:1, а между 20 и 45 годами - 3:1. Опасность заболеть для представителей белой расы выше, чем для черной. Высокий процент патологии у китаянок, проживающих на Гавайях. Есть слабая корреляция с ожирением в менопаузе.

Особенности

Развивается карцинома из фолликулярных клеток, продуцирующих тиреоглобулин и тиреоидные гормоны. Она относится к дифференцированной форме. По своим цитологическим признакам очень похожа на аденому, с чем связаны трудности диагностики.images (6) Необходимо сопоставлять клинику и гистологию для правильной идентификации. Злокачественные новообразования имеют тенденцию к прорастанию капсулы и кровеносных сосудов, в отличие от доброкачественных.

До сих пор ведутся дискуссии, является ли фолликулярная карцинома перерожденной аденомой или возникает вследствие перерождения нормальных структурных элементов щитовидки. На ранних стадиях (carcinoma in situ, не прорастающая базальную мембрану) проблема выявляется крайне редко. У 10-15% на момент диагностики задействованы лимфоузлы. Разновидность склонна к гематогенному распространению.

Причины до конца не известны. Выдвигаются такие версии:

  • Недостаток йода
  • Радиация
  • Мутации

В регионах с широким распространением эндемического зоба всегда наблюдалась повышенная заболеваемость. После введения там в обиход йодированной соли и профилактических мероприятий она снизилась, что подтверждает версию о влиянии дефицита элемента.food-rich-iodine-e1510744954519

Влияние радиации на этот тип зоба неоднозначное. Большое количество случаев было в Японии после ядерной бомбардировки. После взрыва на Чернобыльской АЭС выросло число папиллярных вариантов, а не фолликулярных. Есть наблюдения, что вероятность заболеть увеличивается после мощного рентгеновского облучения, особенно в детстве.

К развитию процесса причастны мутации N-RAS и H-RAS в 61 кодоне, делеции в хромосомах 3q, 11 и 13q. В результате активизируется измененный белок p21-RAS, запускающий онкологическую трансформацию тиреоцитов.

Идентифицировали 94 гена, помогающих отличить аденому от карциномы. Еще 4 локуса (NID2, TM7SF2, TRIM2, GLTSCR2) дают понять, насколько агрессивна опухоль. Изучается роль в патогенезе интерлейкинов (IL-1, IL-8) и некоторых цитокинов (IGF1, TGF-бета, EGF).

Гюртле-клеточный

Клетки Гюртле (онкоциты, оксифильные) находятся в центре фолликулов. Они крупные, окрашиваются в розовый цвет, накапливают сертонин и тиреоглобулин. По мнению многих авторов происходят из тех же стволовых элементов, что и фолликулярные. Были обнаружены даже переходные формы между двумя разновидностями.

1200px-Hurthle_cell_neoplasmГюртле-клеточный вид занимает от 3% до 10% от общего числа, пока рассматривается как разновидность фолликулярного. Хотя некоторые опухоли, склонные к лимфогенному метастазированию, относят к папиллярному. У них есть уникальное расположение RET/PTC, характерное для папиллярных злокачественных образований.

Форма отличается большей злокачественностью. Новообразования бывают мультифокальные, располагаются в разных долях, быстро расширяются. У 20% на момент диагностики выявляют метастазы в лимфоузлы. Причины до конца выяснить не удалось, наиболее вероятные – облучение (нередко приводит к двусторонним процессам) и наследственность.

Классификация

Заболевание классифицируют по степени инвазии и системе TNM. От особенностей роста во многом зависит прогноз фолликулярной опухоли щитовидной железы. Выделяют:

  • Неинвазивные
  • Минимально инвазивные без проникновения в сосуды
  • С минимальной инвазией в сосудистую сетку
  • Широко инвазивные

В клинической практике применяется классификация TNM.

Т – описание опухоли:prichiny-follikulyarnogo-raka-shhitovidnoj-zhelezy-e1468201075940

  • Т 0 - нет
  • Т1 – до 2 см
  • Т2 – до 4 см
  • Т3 – от 4 см
  • Т4 – выходит за пределы органа

N – лимфатические узлы:

  • N0 – не задействованы
  • N1 – вовлечены
  • N1а – паратрахеальные, параларигеальные
  • N1b – коллатеральные, заглоточные, средостенные

М – метастазы:

  • М0 – нет
  • М1 – есть

С учетом трех критериев определяют стадии фолликулярного типа, при этом учитывают возраст.

До 45 лет:

  • I – любой Т и N, М0
  • II – все возможные Т и N, М1shitovidnaya-zheleza

После 45 лет:

  • I – T1N0M0
  • II – T2M0N0
  • III – T3N0M0
  • IVA – T1-3N1aM0; T4aN1bM0
  • IVB – T4bN0-1M0
  • IVC – T0-4N0-1M1

При распространении по ходу кровяного русла поражаются кости и легкие, а лимфатические узлы могут быть интактными.

Симптомы

Фолликулярный рак прогрессирует медленно и сначала почти не вызывает проблем. На осмотре пальпируется узел, спаянный с другими тканями и без четких границ. Образование движется вместе с трахеей при глотании.

Увеличение узлов провоцирует:images (7)

  • Изменение голоса, охриплость
  • Трудности при глотании
  • Кашель
  • Кровохарканье
  • Одышку

Очаги в скелете вызывают боли в костях, переломы. Иногда такие проявления являются первыми признаками, ведь даже маленькие образования способны прорастать в сосуды и распространяться по ним в теле. Если очаги есть в легких, пострадавшие жалуются на сильный кашель, отхаркивание крови. Появляется общая симптоматика – субфебрилитет, ознобы, слабость.

Диагностика

Любые патологические образования требуют дополнительных обследований:

  • ТТГ. Его уровень при онкологии нормальный либо повышенный (злокачественные клетки гипофункциональные).
  • УЗИ. Визуализирует узелки от 2-3 мм, позволяет распознать кисту, опухолевидное образование и кальцификаты. Дифференциацию между злокачественными и доброкачественными новообразованиями провести невозможно. Информативна доплеровская ультрасонография, определяющая интенсивность кровотока, инвазии в сосуды.
  • Тонкоигольная биопсия. При фолликулярной форме цитология полезна в комплексе с гистологией. Под микроскопом видны крупные клетки с многочисленными ядерными включениями и митозами, аномальными соотношениями между ядром и цитоплазмой. При Гюртле-клеточной форме онкоциты составляют 75%, крайне мало лимфоцитов и коллоидной массы.
  • Сцинтиграфия с технецием (99mTc), I-131 или I-123. Злокачественные узлы плохо поглощают радиоактивные элементы, они «холодные», в отличие от «горячих» функциональных аденом.
  • Генетические исследования. Экспрессия n-RAS расценивается как диагностический маркер фолликулярного типа, отличает его от папиллярного.
  • КТ и ПЭТ-КТ с 18F-FDG уточняет локализацию структур, не поглощающих йод.
  • Рентгенография и МРТ используются для обнаружения метастазов.

Хирургическое вмешательство дополняется гистологическим исследованием. Фолликулярная опухоль окружена толстой псевдокапсулой с множественными дефектами. Цвет у нее серый или серо-коричневый. Под микроскопом видны мелкие или средние фолликулы, окруженные коллоидом, с извилистыми сосудами. Во многих случаях присутствует инвазия в кровеносное русло.

Лечение

Основные способы:oncology

  • Хирургия
  • Радиотерапия
  • Коррекция гипотиреоза
  • Химиотерапия
  • Таргетные препараты

Хирургия

Ведущий способ лечения – хирургический. Операция проводится даже в сомнительных ситуациях, когда невозможно различить аденому и карциному. Если размер меньше 1 см, а пациент моложе 40 лет, делают гемилобэктомию с удалением перешейка.

При 1-4 см и у людей старше 40 лет отдают предпочтение субтотальной тиреоидэктомии. Операция позволяет оставить небольшую часть функциональной ткани, избежав тяжелого гипотиреоза.

Полная тиреоидэктомия показана при:1255487

  • Окружности от 4 см
  • Мультифокальном поражении
  • Выходе за пределы щитовидки
  • Вовлечении лимфоузлов
  • Отдаленных очагах
  • Рецидивах

При большинстве операций доступ открытый. При подозрении на проникновение в лимфатические узлы делают их ревизию через боковые разрезы. Сейчас начинают испытывать эндоскопические техники, но они пока не слишком популярны. Подробнее о технике написано в статье «Хирургический метод лечения рака щитовидной железы».

Послеоперационные осложнения

Хирургическое вмешательство дает ряд осложнений:

  • Массивные кровотечения
  • Инфицирование раны
  • Повреждение возвратного или добавочного нерва (парез гортани, плечевой мускулатуры)
  • Гипотиреоз, гипопаратиреоз
  • Отек гортани

Прогноз после операции при фолликулярном раке щитовидной железы зависит от величины и стадии, квалификации хирургов, правильного наблюдения в последующие дни.

Радиотерапия

Применяют радиоактивный йод (I-131). Если он не поглощается, переходят к внешнему облучению в дозе 5000-6500 cGy (сантигрей).

Показания:radioaktivnyy_yod

  • Узел свыше 4 см
  • Метастазы
  • Общее увеличение щитовидной железы

Индивидуально определяется необходимость курса при:

  • Образованиях 1-4 см
  • Мультифокальной локализации
  • Гюртле-клеточной карциноме с агрессивным течением
  • У больных старше 45 лет
  • При отягощенном семейном анамнезе или облучении органа в прошлом

Нет нужды в лучевой терапии при новообразованиях до 1 см (включая мультифокальные).

Заместительная терапия

levotiroksinПрактически у всех после удаления щитовидной железы возникает гипотиреоз. Чтобы корректировать состояние назначается левотироксин по 2,5-3,5 мкг/кг в сутки.

Цель состоит не только в том, чтобы компенсировать гормональный дефицит, но и в профилактике повторных эпизодов болезни. Если поддерживать незначительный гипертиреоз, уменьшается синтез ТТГ в гипофизе, стимулирующего пролиферацию тиреоцитов.

Химиотерапия

При фолликулярном типе химия низкоэффективная. Ее назначают лишь тогда, когда провести операцию невозможно или ничто не приносит результата. Применяют комбинации доксорубицина и цисплатина. Протоколы не разработаны, поэтому дозировка и кратность введения подбираются индивидуально.

Таргетная терапия

Существует связь с активацией RAS. Это открывает возможности для ингибиторов тирозинкиназ. Они также противодействуют образованию новых сосудов, нарушая кровообращение в опухолях. Назначают:

  • Сорафениб по 400 мг
  • Сунитиниб по 50 мг
  • Пазопаниб по 800 мг (при Гюртле-клеточном типе)

Лекарства принимают ежедневно на протяжении 4 недель.

Что влияет на выживаемость

Около 95% людей с фолликулярной карциномой перешагивают отметку в 5 лет жизни. За последние десятилетия перспективы улучшились. Например, в Израиле с начала 90-х до средины 2000-х выживание возросло на 5% (с 85% у мужчин и 90% у женщин до 90% и 95% соответственно).

На продолжительность жизни влияет ряд факторов:

  • Стадия
  • Распространение626915
  • Возраст
  • Качественная и своевременная помощь

Пятилетняя выживаемость по этапам:

  • I-II – 100%
  • III – 71%
  • IV – 50-51%

При распространении на регионарные лимфатические узлы или соседние участки шеи показатель снижается до 96%, а при наличии отдаленных очагов – до 56%. Если диаметр опухоли превышает 4 см, и она распространяется по всему телу, на протяжении 10 лет 20-30% получают рецидивы. При резистентности к радиоактивному йоду десятилетняя выживаемость падает до 15%.

Приведенные цифры характеризуют ситуацию в развитых странах, где медицина находится на надлежащем уровне. Все приезжающие для диагностики и лечения в Израиль, имеют шанс попасть именно в такую статистику. Фолликулярный рак в современном мире не приговор, но стоит выбирать центры, где окажут высококачественную и квалифицированную помощь.

 

Что вы думаете об этой статье?

Полезная информация

0

У меня остались вопросы

0


Поделиться статьей
В первой декаде лета Первый медицинский центр Тель-Авива (Ихилов) получил гибридную сканирующую уста...
Важными факторами, которые обязательно учитываются при составлении плана на лечение рака печени в Из...
Доктора Израиля сегодня помогли украинским коллегам при операции на почке у капитана, который 7-го с...
Реабилитация после удаления аденомы гипофиза не занимает много времени. Большинство операций транссф...
Рак молочной железы с метастазами становится причиной смерти 90% пациентов с этой патологией. По кла...
Отзывы наших пациентов
Получите бесплатную программу диагностики и лечения
Вашего заболевания от ведущих израильских специалистов
Гарантированный ответ в течение 24 часов

Укажите контактный номер телефона

Введите Ваш e-mail

Пожалуйста, укажите ваше заболевание/проблему

Размер одного файла не должен превышать 25 Мб
Отправив заявку, Вы получите:
  • Программу лечения, составленную доктором на основе Ваших медицинских документов
  • Индивидуальный подбор профильного специалиста
  • Полный перечень необходимых процедур и их точную стоимость
  • Время пребывания в Израиле